Chirurgie Mise à jour 10/06
La chirurgie
du rachis
Son indication est essentiellement les douleurs des racines nerveuses
(sciatique, cruralgie,
névralgie cervico-brachiale)
et rarement les douleurs de la colonne proprement dites.
Elle est régulièrement efficace si médecins et chirurgien
ont pu démontrer la bonne corrélation entre la douleur dont
vous souffrez et la lésion que l'on a dépistée sur
les examens complémentaires et que l'intervention doit traiter.
Ce n'est pas si simple: comme on l'a
vu, certaines hernies discales peuvent être anciennes et sans
rapport direct avec la douleur actuelle. Il peut y avoir participation
d'autres secteurs de l'articulation vertébrale, ou une instabilité
de cet étage qui nécessiterait éventuellement une
fixation par un geste chirurgical plus lourd, avec des risques plus importants.
La décision n'est pas toujours facile à prendre. Dans tous
les cas, c'est du "rafistolage": on est loin de redonner une
fonction normale à l'articulation vertébrale comme dans
une prothèse de hanche. D'autres facteurs interviennent, comme
dans tout handicap chronique: s'il existe des difficultés dans
la vie personnelle ou professionnelle, on peut avoir tendance à
polariser excessivement l'ensemble de ces difficultés sur la colonne
vertébrale, et bien sûr la chirurgie ne résoud pas
tout.
Soyons clairs: dans toute sciatique prolongée il y a obligatoirement
un retentissement personnel. Dans certains cas un retentissement professionnel
peut même devenir une incitation à raccourcir les délais
de guérison par une intervention.
Il faut se méfier quand existaient des problèmes antérieurs
que la sciatique n'a fait que mettre à jour.
Il faut savoir également que le seul facteur de mauvais pronostic
formellement démontré dans une sciatique n'est ni la présence
d'une hernie ni sa taille ni le type de métier pratiqué
ni la gravité du traumatisme initial etc..., mais le fait qu'il
s'agisse d'un accident de travail.
A l'extrême il existe en médecine une "maladie"
décrite sous le terme de "syndrome du revenu paradoxal".
Il s'agit de porteurs d'affections prolongées, comme la sciatique
ou le mal de dos, dont les avantages salariaux assurent l'intégralité
du revenu lors d'un arrêt de travail, et dont les assurances se
mettent à rembourser d'éventuels emprunts à leur
place pendant la période d'arrêt. Ces gens sont donc mieux
payés, parfois de beaucoup. On comprendra qu'il est plus difficile
de les amener à la guérison et qu'ils ne relèvent
pas pour autant de la chirurgie...
Une chose essentielle à retenir: l'opération n'est pas la
solution ultime pour toutes les sciatiques qui ne guérissent pas;
dans certains cas, mieux vaut s'abstenir.
La plupart du temps, heureusement, la situation est plus simple: les examens
ont bien trouvé la hernie à l'endroit où les médecins
l'imaginaient et, loin de vous satisfaire de votre arrêt prolongé
de travail, vous espérez vous débarrasser le plus vite possible
de cette douleur interminable. Alors pourquoi encore hésiter ou
retarder?
Il n'y a pas de chirurgie sans risque. Certains sont communs à
toute intervention: les risques de l'anesthésie générale
et de ses suites immédiates, les risques d'infection pendant et
après l'opération. D'autres sont spécifiques à
la chirurgie vertébrale: citons l'exceptionnel risque de blessure
d'une structure nerveuse pour nous attarder sur le véritable problème
encore mal maîtrisé de cette chirurgie: la fibrose.
L'agression chirurgicale s'est beaucoup réduite avec l'apparition
des techniques micro-chirurgicales (et encore plus récemment la
technique endoscopique, encore moins agressive): la cicatrice laissée
par le passage de l'opérateur s'est beaucoup réduite. Mais
elle continue à englober la racine nerveuse visée: c'est
quand même le principal motif de cette intervention: s'assurer que
la racine sciatique est bien dégagée sur tout son trajet;
il faut donc la libérer, et pour ce faire disséquer tout
autour. Le suintement sanguin qui s'ensuit est limité du mieux
qu'il peut par le chirurgien, mais il va toujours se former un hématome
puis un tissu cicatriciel autour du nerf, que l'on appelle "fibrose".
La fibrose existe donc toujours après une opération de hernie
discale. Il ne faut pas paniquer parce qu'une IRM faite dans les mois
qui suivent la signale. Mais si l'IRM a été demandée
parce que vos douleurs sciatiques sont réapparues...
On ne sait pas très bien pourquoi certaines cicatrices (certaines
fibroses) vont causer des ennuis et pas d'autres. Il y a peut-être
une corrélation avec l'importance de cette fibrose mais ce n'est
pas démontré. Une hypothèse est que la cicatrice
soit dans certains cas adhérente au nerf, et aussi irritante que
l'était la hernie.
La réapparition des douleurs n'est pas immédiate: la sciatique
recommence dans le même territoire, au bout de quelques mois en
moyenne. Mais au début tout semble aller mieux. Cela fait la différence
avec les douleurs post-opératoires, où la sciatique met
une à deux semaines à disparaître, et avec les exceptionnelles
erreurs opératoires (erreur de disque, fragment discal oublié)
où rien n'est amélioré mais peut l'être si
l'erreur est réparée.
Attention, toute sciatique persistante dans les jours qui suivent une
opération n'est pas due à une erreur opératoire.
Il s'agit le plus souvent d'erreurs d'indications, dont nous avons parlé
plus haut.
La fibrose est une vraie plaie, car les récidives sciatiques qu'elle
entraîne sont très difficiles à traiter: la réintervention
chirurgicale a été tentée à une époque
mais a été abandonnée: difficile (il faut cette fois
dégager délicatement un nerf fragile d'un gangue de tisseux
fibreux) et empêchant très rarement le retour de la fibrose
malgré l'interposition de tissu graisseux.
Les traitements sont ceux appliqués dans toute douleur chronique
dont on connaît la cause mais qu'on ne peut guérir (voir
centre anti-douleur), mais le handicap physique reste important.
C'est la fibrose qui retient les rhumatologues de confier rapidement les
patients au chirurgien.
Grossièrement, à un an d'évolution pour l'ensemble
des sciatiques, toutes sont améliorées sauf les échecs
de la chirurgie.
Mais après avoir reçu cet avertissement, sachez que les
progrès de la technique chirurgicale a beaucoup fait baisser la
fréquence de cette complication et qu'il est raisonnable de prendre
le risque si les autres traitements ont échoué à
vous guérir dans un délai raisonnable.
Vous devez participer à la décision. C'est un peu un coup
de poker: vous gagnez du temps, mais il faut être dans le bon lot
quant aux suites. Il n'est pas bon que votre médecin "joue"
à votre place. Il doit vous conseiller de son mieux mais vous laisser
décider au final, si vous avez compris le contexte, car ce n'est
jamais une opération obligatoire.
Les précisions les plus fiables que peut vous apporter le médecin
concernent la durée d'évolution: une sciatique qui n'a guère
progressé au bout de quelques semaines a toutes les chances de
durer plusieurs mois (voir comment
savoir si une sciatique s'améliore). Quant aux risques de récidive
ultérieure, aux restrictions définitives des activités
physiques, autant lire les lignes de la main: il n'y a aucun facteur prédictif
fiable.
La chirurgie n'est pas forcément plus performante sur votre avenir
physique:
Il existe des rechutes après chirurgie: l'opérateur enlève
la hernie discale, c'est-à-dire le fragment de nucleus qui a perforé
l'anneau discal (voir mécanisme
de la hernie discale), et fait un "curetage" du matériel
discal qui risquerait de repasser facilement par la même brèche.
A une époque ce curetage était large, enlevant l'essentiel
du nucleus restant. Malheureusement ce geste s'accompagnait logiquement
d'un affaissement important de l'espace entre les 2 vertèbres,
générateur de douleurs lombaires post-opératoires
handicapantes et prolongées. Le curetage est à présent
moins important, les suites plus simples, mais le risque de récidive
sans doute moins rare.
La reprise des activités physiques au niveau antérieur n'est
jamais garantie: il faudrait pour cela une prothèse discale assurant
une fonction normale de l'articulation vertébrale... et l'absence
de toute fibrose. Mais on n'a pas actuellement de matériau assez
performant pour une prothèse, et il n'y a pas de prévention
certaine de la fibrose.
Ce qu'il faut retenir: ne vous faites pas opérer alors que votre
sciatique est en train de s'arranger lentement, en pensant que vous garderez
moins de séquelles au final. C'est vrai que savoir que l'on a une
hernie n'est pas très bon pour le moral et c'est aussi pour cela
qu'il ne faut pas pratiquer trop vite un scanner. Rappelez-vous qu'au
bout d'un temps suffisant, cette hernie sera comme un cal sur votre disque
(voir comment savoir si une sciatique
s'améliore) et que, devenue stable, elle ne vous gênera
plus au quotidien.
Les autres idées reçues qu'il faut abandonner sur la chirurgie:
"J'ai une paralysie, je dois obligatoirement me faire opérer".
Les études comparatives entre opérés et non opérés
n'ont pas montré à long terme (un an) une différence
de récupération sur les paralysies et les pertes de sensibilité.
La seule exception est quand la paralysie est brutale, complète
d'emblée, et que le chirurgien intervient très vite (dans
les 12 heures): on pense qu'il existe ici un infarctus de la racine nerveuse,
qui est alimentée comme tout tissu par une minuscule artère,
comprimée elle aussi par la hernie. Si la levée de la compression
est rapide, la circulation se rétablit et le nerf récupère.
Ce sont des cas exceptionnels.
"La douleur est absolument insupportable, qu'on m'opère au
plus vite". La sciatique dite "hyperalgique" devrait être
une indication tout aussi exceptionnelle de chirurgie rapide. Les médecins
doivent utiliser systématiquement les antalgiques majeurs, savoir
augmenter jusqu'à la dose nécessaire, être présents
et convaincants pendant la période critique, qui n'est pas si longue
(le temps que la morphine soit à dose suffisante). Il faut garder
la tête froide. Ce n'est pas facile. De nombreuses difficultés
peuvent surgir, principalement l'intolérance à la morphine
(voir traitement des douleurs aiguës).
Mais de nombreuses interventions pourraient être évitées
avec quelques jours de patience de plus. Certains se souviendront sans
doute que le jour où l'opération s'est effectivement déroulée,
avec les délais de rendez-vous, la douleur n'était plus
si invalidante, mais on hésite à annuler tout au dernier
moment.
Citons maintenant les exemples courants où la chirurgie est conseillée:
Vous n'avez plus tellement mal au repos, mais la sciatique réapparaît
dès le moindre effort sportif, et vous ne constatez aucun progrès
au fil des semaines: la hernie reste une épine irritative et si
la reprise de toutes vos activités physiques est pour vous essentielle,
faîtes-vous opérer.
Votre médecin vous affirme que vous allez guérir, mais qu'il
faudra quelques mois. Vous ne pouvez pas vous permettre de rester au repos
forcé pendant tout ce temps pour des motifs personnels ou professionnels.
Vous êtes seul juge: faîtes-vous opérer. Le chirurgien
vous imposera sans doute un repos post-op de 4 à 6 semaines, mais
si vous êtes prudent et si vous n'avez pas d'effort physique important
à fournir au travail, vous pourriez sans doute reprendre plus tôt:
une étude américaine où les opérés
ont repris le travail seulement huit jours après n'ont pas eu plus
de complications.
Prothèse discale:
Voilà une solution au mal de dos dont ni votre médecin ni
même votre chirurgien ne vous parleront jamais. Si vous posez la
question, vous écoperez probablement en réponse d'un "ça
n'existe pas" ou "ce n'est pas au point". Pourtant cela
fait une vingtaine d'années que l'on pose des prothèses
discales. Alors, technique d'avenir?
D'avenir lointain peut-être, mais elle restera encore longtemps
confidentielle, pour plusieurs raisons:
-Les indications sont très limitées ou aventureuses. Expliquons-nous:
le bon moment pour remplacer un disque serait dans les premières
années de sa détérioration, avant l'apparition d'une
arthrose secondaire entre les vertèbres (que la prothèse
ne fera pas disparaître). Or beaucoup de détériorations
discales deviennent spontanément indolores au bout de quelques
années parce que l'articulation vertébrale s'est enraidie.
Aucun examen ne permet de prévoir quels sont ceux qui vont continuer
à souffrir. Faut-il prendre des risques quand l'évolution
naturelle peut obtenir un résultat identique? En pratique, l'indication
est surtout la lombosciatique de plus de 6 mois chez une personne de moins
de 45 ans avec un disque affaissé et sans arthrose, accessoirement
certaines lombalgies très chroniques et les récidives de
hernie discale.
-La technique chirurgicale est très difficile et délicate.
Comprenez: le chirurgien doit être très entraîné
et les risques ne sont pas négligeables. L'étage L4-L5 est
d'abord particulièrement délicat car nécessitant
d'écarter les gros vaisseaux. Les complications autres que vasculaires
sont des enfoncements de vertèbre par la prothèse, des douleurs
post-opératoires pouvant obliger à enlever la prothèse,
des sciatiques.
-Il y a des incertitudes sur le matériel: destinées à
des patients jeunes, ces prothèses de quelques centimètres
carrés subissent des contraintes considérables. Dans quel
état seront-elles au bout de 30 ou 40 ans?
Cependant ne noircissons pas trop le tableau: une des prothèses
employées actuellement a été posée pour la
première fois en 84 et son porteur va bien.
Arthrodèse:
Immobilisation forcée et (normalement) définitive d'une
articulation. Se fait par un matériel identique aux fractures (plaque,
tige, agraphes, selon le site) ou par greffe osseuse sur les endroits
les plus délicats (vertèbres). Opération moins risquée
qu'une prothèse (pas de descellement, intervention plus brève
et plus simple) proposée quand la perte de mouvement n'a pas trop
de conséquences (vertèbres, poignet, coude...).
Arthroscopie:
L'arthroscopie est l'application aux articulations de la fibroscopie,
technique d'exploration et d'intervention utilisant un tube de fibres
optiques équipé à son extrémité de
micro-pinces: l'opérateur peut voir et agir. Elle se pratique souvent
sous anesthésie générale pour une question de confort
pour le patient et de facilité pour le chirurgien: ce type d'anesthésie
permet l'emploi de curare, qui relache de façon plus complète
la musculature et facilite l'écartement des surfaces articulaires
et l'accès aux "petits recoins". Une anesthésie
régionale ou péridurale est cependant possible pour la majorité
des arthroscopies et sera systématique s'il existe des risques
importants à l'anesthésie générale. C'est
l'anesthésiste plutôt que le chirurgien qui en décide
en pratique.
L'arthroscopie commence par une ou deux petites incisions (1cm environ).
L'une sert bien sûr à introduire l'arthroscope, l'autre sert
à placer un autre éclairage, un autre point d'appui pour
intervenir sur une structure, à aspirer liquides ou saignement,
à atteindre plus facilement une autre partie de l'articulation.
Au genou, le site le plus fréquent, les 2 incisions se situent
de part et d'autre de la pointe inférieure de la rotule.
L'arthroscopie est le meilleur moyen de faire le bilan de l'intérieur
d'une articulation, surpassant en cela même des examens sophistiqués
comme le scanner ou l'IRM. Elle permet de voir la qualité d'un
cartilage, qui peut être d'épaisseur normale sur les autres
examens dans une arthrose débutante, mais ramolli et effiloché
quand on le tâte avec une canule.
Mais l'arthroscopie ne devrait pas être juste un moyen de toucher
vos parties les plus intimes! C'est un geste un peu trop invasif pour
être un simple examen, au même titre qu'une radio ou une IRM.
Il vaut mieux avoir une bonne idée de ce que l'on va trouver, avant.
Et garantir de préférence que ce sera un traitement et pas
seulement une exploration. Grossièrement, au genou, l'arthroscopie
sera traitante s'il n'existe que des lésions méniscales,
décevante s'il y a une arthrose associée.
Il y a cependant quelques situations justifiant une arthroscopie d'emblée.
Typiquement: le blocage complet du genou. Pas une douleur aiguë vous
dissuadant de bouger l'articulation. Un vrai blocage mécanique.
Il correspond presque toujours au coincement d'une languette d'un ménisque
fendu sur une bonne longueur, et les médicaments ne pourront résoudre
ce problème d'engrenage coincé. Une manipulation le peut,
mais seule l'arthroscopie vous garantit une cicatrisation certaine par
la suture ou l'ablation de la partie abîmée du ménisque.
D'autres articulations sont accessibles à l'arthroscopie: la deuxième
en fréquence est l'épaule, puis la cheville, le poignet,
la hanche, le coude.
Prothèses:
L'heure du choix
La prothèse est une pièce artificielle destinée à
remplacer tout (prothèse totale) ou partie d'une articulation.
La circonstance la plus fréquente est l'usure complète du
cartilage articulaire par l'<arthrose>. Viennent ensuite les fractures
qui seraient mal réparées par une simple immobilisation,
les arthrites rhumatismales destructrices,
les nécroses osseuses
(infarctus de l'os), les tumeurs...
Quand faut-il décider de passer
à la prothèse?
Sachez en tout premier lieu qu'une prothèse n'est jamais obligatoire.
Vous avez toujours le choix. L'opération comporte des risques et
ne met pas forcément fin à tous vos ennuis. Mais quand tout
se passe bien, elle peut vous transformer la vie. C'est la fameuse balance
avantages/risques. Tout est de savoir de quel côté penche
le fléau pour vous. Et... êtes-vous un peu joueur? En effet
bien que les risques soient mesurés, faibles si l'on vous conseille
cette opération, il y a toujours ce petit pourcentage statistique
de mauvais résultats dont il ne faut pas faire partie. C'est très
inconfortable de faire des paris sur sa santé, malheureusement
c'est encore incontournable. Consolez-vous en vous disant que nos aînés
faisaient des paris beaucoup plus risqués: la mortalité
opératoire a été divisée par 2 en 20 ans.
Votre médecin est le meilleur conseiller, mais la décision
doit rester la vôtre.
Une étude le confirme (Hawker, Arthritis & Rheumatism 2006):
ce n'est pas l'importance du handicap, l'âge, ou l'état de
santé général qui influence le plus l'indication
d'une prothèse, mais l'envie de se faire opérer! Lapalissade?
Les questions essentielles auxquelles
vous seul pouvez répondre:
-Quelle part de mon handicap représente l'articulation à
remplacer?
-Ai-je épuisé les autres solutions? En particulier ai-je
sérieusement essayé les calmants à heure fixe (paracétamol
1 gramme 4 fois par jour)? Est-ce que je me fais opérer parce que
j'en ai marre d'avaler des pilules? Est-ce plus risqué ou moins
que l'opération?
-Les compromis que je fais dans la vie quotidienne sont-ils acceptables
ou non?
-Plus important: la situation se dégrade-t-elle régulièrement
ou reste-t-elle stable? Si elle se dégrade, est-ce parce que je
me laisse aller?
-Si je me sens déprimé par la douleur et le handicap, est-ce
la seule raison? Ai-je d'autres soucis qui me font moins bien tolérer
cette douleur ancienne?
-Pour les "petites" opérations comme celles des doigts,
mon souci est-il vraiment la douleur ou est-ce aussi l'aspect esthétique
ou l'inquiétude de me voir vieillir?
L'âge est capital:
*Chez une personne de moins de 60 ans, les risques opératoires
sont généralement plus réduits: bon état général
de l'organisme, bonnes conditions de cicatrisation et motivation en rééducation
post-opératoire. La demande d'une activité physique normale
est forte. Ce sont donc à priori les jeunes qui n'ont "pas
le choix" et vont devoir y passer. Deux bémols: 1) Ce sont
eux aussi qui auront le plus d'années gâchées par
un mauvais résultat; 2) La durée de vie de la prothèse
imposera probablement un remplacement, plus difficile et à un âge
avancé. Souhaitez que la chirurgie ait encore fait des progrès
d'ici là.
*Chez une personne de plus de 60 et de moins de 80 ans: le meilleur âge
pour la prothèse, mais calculez soigneusement votre rapport personnel
bénéfice/risques en fonction du type de prothèse,
de votre état général et de vos souhaits personnels
d'activité physique.
*Chez une personne de plus de 80 ans: la famille est plus présente
dans la décision opératoire. Si elle est même très
présente, cela veut dire que la demande personnelle du malade est
devenue effacée. Faut-il encore faire des réparations risquées
sur une voiture qui ne veut plus rouler? La situation inverse existe:
famille trop protectionniste qui freine, ne veut pas faire le moindre
pari sur la santé de l'aïeul, et le condamne à une
lente perte d'autonomie.
Le point essentiel, c'est qu'il ne faut pas laisser passer le bon moment
pour se faire opérer: ne laissez pas la situation se dégrader
au-delà du récupérable en disant "ça
va encore" ou en sous-entendant "à mon âge ce n'est
plus la peine". Même à 80 ans on peut avoir dix belles
années devant soi... si on n'est pas bloqué dans un fauteuil.
Les bons résultats de l'opération dépendent de ce
qu'il y a autour pour refaire fonctionner cette articulation. Sans muscles
vous ne remarcherez guère, même avec une articulation neuve.
Si à force de boîtiller vous souffrez autant du dos que de
la hanche, vous ne serez peut-être pas très satisfait du
résultat de la prothèse de hanche.
Le choix du chirurgien est-il très
important?
Oui, mais pas forcément dans le sens où vous l'entendez.
A l'heure où sont publiés dans les revues d'information
les résultats des services de chirurgie, vous êtes à
la recherche de l'endroit "où vous avez le moins de chances
d'être loupé"! Il y a sûrement eu quelques brebis
galeuses chez les chirurgiens comme dans toute profession, mais je ne
connais pas personnellement de chirurgien "à éviter".
Certains ont les indications "faciles", mais ne sont pas pour
autant de mauvais opérateurs. Faites-vous conseiller par un généraliste
ou un rhumatologue si vous pensez qu'on vous pousse facilement vers le
bistouri. Les chirurgiens que l'activité n'enthousiasme guère
ont largement le choix de bifurquer vers d'autres spécialités
lors des études médicales. Les assureurs, très réticents
à assurer la profession comme l'a démontré l'actualité
récente, ne laisseraient pas longtemps un chirurgien incompétent
exercer. Aucun chirurgien peut se targuer de n'avoir que des bons résultats.
Déjà parce qu'il travaille en équipe: une infection
post-opératoire n'est pas forcément directement de son fait,
même s'il en est responsable. Le milieu chirurgical, encore moins
que le reste du monde médical, ne devrait pas être soumis
à des contraintes de productivité. Vous devinez facilement
ce qu'implique l'accélération des cadences, la multiplication
des actes chirurgicaux, et la réduction des moyens post-opératoires.
C'est la seule justification aux dépassements d'honoraires pratiqués
couramment par les chirurgiens. L'acte chirurgical ne doit pas devenir
quelque chose qu'il faut pratiquer beaucoup pour que cela reste rentable.
Il y a tellement de gaspillage ailleurs dans notre système de santé
qu'il serait dramatique que ce soit la sécurité opératoire
qui en subisse le contrecoup. Pensez-y quand vous réclamez à
votre médecin une IRM à 400€qu'il ne semble pas trouver
franchement nécessaire.
Le critère majeur du choix de votre chirurgien est le rapport de
confiance. Vous devez avoir affaire à un chirurgien entraîné
pour le type de prothèse que vous allez recevoir. Il vous exposera
clairement ce qu'il compte faire et répondra facilement à
vos questions. Mais au-delà du beau discours, me direz-vous, qu'est-ce
qui indique qu'il opère bien? Selon l'articulation à remplacer,
2 cas de figure:
1) C'est une prothèse couramment posée par tous les chirurgiens
orthopédiques (hanche, genou): ne vous torturez pas l'esprit, faîtes-vous
opérer près de chez vous, choisissez le plus sympathique,
vous encouragerez ce trait de caractère chez vos chirurgiens !...
2) C'est une prothèse peu courante (épaule, cheville, prothèse
unicompartimentale du genou, main): fiez-vous à l'avis de votre
médecin traitant: il connaît les bonnes adresses et a plus
de "retours" que votre famille ou vos voisins.
La clinique ou l'hôpital local a toujours plus mauvaise réputation
que les établissements lointains. Pour une raison simple: vous
entendez beaucoup plus parler des résultats médiocres concernant
les habitants du secteur, qui se font opérer sur place, que des
échecs des centres "réputés", dispersés
à travers le pays entier. Il y a bien sûr des différences
d'un chirurgien à l'autre, et d'une clinique à l'autre.
Mais elles sont modestes. Vous n'avez jamais de risque zéro. Vous
misez souvent davantage (dépassements d'honoraires) sans gagner
plus au final.
Sachez enfin, et c'est capital, que votre
attitude influence réellement le résultat: vous êtes
angoissé, vous pensez à tous les ennuis possibles: vous
avez plus de chances de les faire, vous stressez inutilement votre chirurgien.
Ne soyez pas non plus un poulet prêt à farcir: posez tranquillement
toutes les questions importantes, soyez attentif. Mais après...
méthode Coué !! Ca va marcher! Ca va marcher...
Prothèse
de genou:
Types de prothèses:
*Prothèse unicompartimentale
entre fémur et tibia (photo):
resurface une moitié du genou quand seul ce côté est
détérioré. Elle donne une meilleure mobilité
et un meilleur confort de marche, avec un sacrifice osseux moindre pour
la poser, et des douleurs cicatricielles plus réduites. Mais des
critères de sélection stricts doivent être respectés:
le reste du genou est vraiment en bon état, l'articulation est
stable (ligaments croisés intacts), pas de désaxation importante
du membre. Ayez affaire à un chirurgien qui aie l'habitude de cette
prothèse, moins courante que la prothèse totale. Les inconvénients
viennent du non-respect des critères de sélection: persistance
des douleurs parce que le reste du genou est en train de se détériorer,
parfois à cause d'une prothèse un peu haute qui reporte
trop de poids de l'autre côté, usure rapide de la prothèse
sur désaxation ou instabilité.
*Prothèse totale à
glissement (photo):
la plus courante, peut être posée sur n'importe quel genou.
Prothèse posée avec assistance d'un ordinateur: procédé devenu
courant (2008) qui améliore la qualité de pose de la prothèse,
donc augmente surtout sa durée de vie. Les suites post-opératoires
souvent pénibles de la prothèse totale de genou sont peu
modifiées, la dissection chirurgicale restant large.
3 facteurs sont démontrés défavorables sur le
résultat d'une PT:
-le sexe féminin
-le surpoids
-l'existence d'une raideur nette avant l'opération.
Vous pouvez agir sur 2 de ces facteurs
Pour les adhérents: Comment améliorer le résultat d'une prothèse de genou...
*Prothèse totale à charnière: la pionnière,
n'est plus utilisée sauf pour des situations très particulières:
instabilité majeure, grosses destructions osseuses (tumeurs). Beaucoup
moins de confort à la marche que la prothèse à glissement,
mais permet de remarcher dans des situations difficiles.
*Prothèse entre fémur et rotule: est indiquée dans
l'arthrose isolée de ce compartiment du genou. Cette usure est
très fréquente, mais elle est en général assez
bien tolérée car ce n'est pas la zone portante du genou.
Les douleurs sont permanentes et facilement accentuées par les
contraintes sur la rotule (escaliers, accroupissement ou travail à
genoux), mais justifient rarement d'aller jusqu'à l'opération.
C'est pourquoi cette prothèse est l'une des moins courantes alors
que l'arthrose de la rotule est la plus fréquente.
*Ostéotomie tibiale:
Ce n'est pas une prothèse. C'est une opération indiquée
quand l'arthrose touche une seule moitié du genou. Typiquement
vous avez un membre qui n'est pas bien dans l'axe: genuvarum (jambes arquées,
la meilleure indication de l'ostéotomie), genuvalgum (jambes pliant
vers l'extérieur). Vous avez usé le côté qui
encaisse le plus de pression: intérieur dans le genuvarum, extérieur
dans le genuvalgum. Le cartilage de l'autre côté étant
sain, l'ostéotomie va corriger l'axe de votre jambe pour y reporter
le poids du corps. Elle consiste à couper le tibia sous le genou,
enlever un coin d'os plus épais à l'extérieur (genuvarum)
ou à l'intérieur (genuvalgum), et recoller les 2 extrémités
avec plaque et vis (schéma).
Bien que moins lourde et moins risquée que la prothèse,
cette opération a des suites plus difficiles: l'appui n'est pas
autorisé immédiatement (l'os doit consolider, comme pour
toute fracture, en 4 à 6 semaines). La rééducation
est ensuite simple, mais il faut comme pour la prothèse quelques
mois avant que le genou redevienne indolore.
L'avantage principal de cette technique est que l'on conserve son genou
d'origine: ultérieurement une prothèse sera aussi facile
à poser que sur un genou opéré pour la première
fois. C'est donc la solution à privilégier avant la soixantaine.
Elle est par contre moins conseillée après 70 ans ou en
cas d'état de santé fragile à cause de l'immobilisation
prolongée qu'elle entraîne. Elle n'est pas indiquées
dans les polyarthrites, qui abîment l'ensemble du genou.
Vous avez décidé de vous faire opérer:
Avant l'opération: vous voyez l'anesthésiste
un mois auparavant pour vérifier votre état de santé
général et organiser éventuellement une autotransfusion.
Vous serez interrogé et examiné sur tout bobo mal soigné
(dents, brûlures urinaires, toux, boutons, pieds en mauvais état,
ongles abîmés) qui peut être source d'infection. Soyez
très attentif à votre hygiène jusqu'à l'opération.
Indiquez si vous avez les vaisseaux fragiles: ecchymoses au moindre choc,
saignement facile.
L'anesthésie générale n'est pas obligatoire, c'est
seulement la plus confortable. L'anesthésie péridurale ou
seulement du membre est possible. La décision se fait sur: votre
souhait, ce que permet votre état de santé, l'aisance de
l'anesthésiste vis à vis des différentes méthodes
(ce qu'il préfère est souvent ce qu'il sait bien faire).
L'opération dure entre 1 et 2 heures.
La cicatrice fait une quizaine de centimètres, à l'avant
ou à l'extérieur du genou. Vous restez ensuite 1 à
2 heures en salle de réveil.
Les suites de la prothèse totale sont simples, contrastant avec
la lourdeur de l'intervention. Le scellement au ciment est solide immédiatement.
La mobilisation est entreprise dès le premier jour. C'est le meilleur
moyen de retrouver une flexion normale. Bien sûr la cicatrice est
douloureuse, mais les calmants doivent vous rendre la vie très
supportable. La marche avec appui léger (2 cannes anglaises) démarre
immédiatement. La flexion atteint progressivement 90° en une
semaine.
Vous recevez, outre les calmants, des antibiotiques pendant 2 jours et
des anticoagulants, généralement par piqûres sous-cutanées,
pour prévenir la phlébite, pendant 1 mois. L'hospitalisation
dure de 1 à 2 semaine, avec rééducation poursuivie
en centre (3 semaines) ou à domicile (si votre entourage peut faire
face à votre autonomie provisoirement réduite et si un kiné
peut vous prendre tous les jours).
Au bout d'un mois en moyenne, vous avez récupéré
une flexion à 120° et n'avez plus besoin d'aide pour la vie
quotidienne à domicile. L'amélioration se poursuit pendant
6 à 8 mois. Au-delà on ne gagne plus grand-chose.
La surveillance ultérieure comporte
une radio simple tous les 2 ans jusqu'à la dixième année
puis tous les ans. Elle dépiste une usure de la prothèse
elle-même (peut n'entraîner qu'un remplacement de pièces)
ou de son scellement (on change tout).
Les complications surviennent dans 2 à
4% des cas:
Les complications immédiates: hématome, phlébite,
infection, paralysie sciatique, fracture (os fragilisé par l'ostéoporose),
réouverture de cicatrice, nécrose de la peau, complications
de l'anesthésie générale et décompensation
d'une maladie existante (coeur poumon rein diabète). Les plus graves
sont les accidents d'anesthésie, parfois mortels, l'infection,
pouvant obliger à retirer la prothèse, et l'embolie pulmonaire
après une phlébite.
Les complications retardées: l'algodystrophie,
le descellement, l'infection d'un autre endroit du corps venant se fixer
sur la prothèse.
Globalement les résultats de la prothèse de genou sont moins
satisfaisants pour l'opéré que la prothèse de hanche.
La récupération est plus lente, la cicatrice sensible plus
longtemps, l'aisance à la marche ne redevient pas aussi bonne.
Cela tient à plusieurs facteurs: le genou est plus superficiel,
l'agression pour les tissus qui l'entourent est plus importante; l'articulation
est moins "encastrée", plus instable, l'opération
ne vous redonne pas des ligaments et des muscles plus toniques; plus on
s'éloigne du tronc, plus la cicatrisation est difficile; l'alimentation
sanguine est moins bonne, les difficultés du retour veineux plus
fréquentes; il est fréquent que les douleurs du genou soient
en partie d'origine vertébrale: la colonne surmenée par
votre boîterie irrite les racines nerveuses sciatiques et crurales;
typiquement ces douleurs débordent du genou, à la jambe
et à la cuisse, et surviennent aussi bien au repos qu'à
la marche; elles sont souvent améliorées par le repos forcé
qu'entraîne votre opération, mais pas toujours. Enfin, dernier
motif de garder un souvenir pénible de cette opération:
les calmants puissants (morphine) sont rarement poursuivis au-delà
de l'hospitalisation, notre culture médicale étant encore
peu favorable à leur utilisation.
Ainsi c'est une opération qu'il faut conseiller à ceux qui
veulent remarcher sans limitation: passé le cap difficile, c'est
le meilleur moyen de "galoper" à nouveau. Par contre,
ceux qui se satisfont d'une activité physique limitée trouveront
un soulagement suffisant avec le repos, les médicaments, les infiltrations
de cortisone ou de hyaluronate et le lavage articulaire.
L'âge est un critère de choix essentiel: avant 60 ans il
faut patienter: la durée de vie de la prothèse est de 15
à 20 ans et le sacrifice osseux pour la poser est important; son
remplacement est délicat. Après 75 ans, il faut juger les
indications au cas par cas et bien individualiser la gêne attribuable
au genou si les douleurs sont multiples: une prothèse ne ramène
pas 50 ans en arrière! Entre ces générations se trouvent
les meilleurs candidats, ceux qui espèrent encore vingt belles
années et seront prêts à sacrifier 6 mois pour mieux
profiter des autres.
Les activités physiques conseillées sont plutôt celles
qui évitent les grosses contraintes sur le genou, comme pour les
non-opérés: natation, gym au sol, marche et vélo
en terrain plat. Mais rien n'est interdit. En voyage, il faut être
particulièrement attentif aux positions longtemps figées
du genou (avion, car): faîtes quelques pas régulièrement
et massez-vous les mollets pour éviter les phlébites.
Prothèse
de hanche:
La prothèse de hanche est une intervention bien plus facile
à subir que celle du genou. Lisez le paragraphe consacré
au genou qui l'explique. Souvent au bout d'un mois ou deux, l'opéré
oublie quasiment qu'il a une prothèse. Vous pouvez l'envisager
plus facilement, d'autant que les traitements alternatifs (injection
de hyaluronate) sont moins efficaces parce que faits trop tardivement:
quand la hanche commence à vous poser de sérieux problèmes,
elle est souvent au bout du rouleau!
La prothèse est bien au point. Elle comporte 2 parties:
-la pièce cotyloïdienne, cupule que l'on encastre dans le
bassin,
-la pièce fémorale, grande tige encastrée dans le
fût du fémur, se terminant par une boule, qui reproduit en
plus petit la tête normale du fémur.
La pièce cotyloïdienne
peut être cimentée ou non:
-La fixation au bassin par du ciment est préférée
chez les gens de plus de 60 ans: le ciment durcit rapidement, la solidité
est immédiate, la remise sur pied très rapide. L'inconvénient
est une fissuration du ciment sous l'effet des contraintes sur la hanche,
qui aboutit au bout d'un nombre d'années variable à un descellement.
Selon votre mode de vie, une telle prothèse peut durer entre 10
et 20 ans. Mais l'amélioration des ciments fait que sa durée
rejoint celle des matériaux en zone de frottement (tête de
la prothèse et fond du cotyle), qui finissent également
par s'user.
-Les pièces non cimentées sont préférées
chez les moins de 60 ans. La fixation se fait par soudure du tissu osseux
à la prothèse, comme lors de la réparation naturelle
d'une fracture. Ce sont des fixations très solides: l'os s'auto-répare
ici comme ailleurs. Les chirurgiens ont même du mal à enlever
les pièces fixées ainsi, très longtemps après
leur pose. Mais la soudure n'est pas immédiate: les suites opératoires
sont plus longues. Chaque pièce de la prothèse comporte
en fait 2 parties, celle fixée à l'os, celle frottant contre
la pièce fixée à l'autre os. Les 2 parties sont bien
sûr solidaires, mais peuvent être détachées
lors d'une réopération. Avantage visé chez un jeune:
comme on sait que les parties qui frottent finiront par s'user, on ne
changera que celles-ci, sans toucher à la partie ancrée
dans l'os: beaucoup plus simple et moins agressif.
La technique opératoire
évolue:
-La technique classique est déjà bien au point: 2 abords
possibles selon l'expérience personnelle du chirurgien: sur le
devant ou sur l'extérieur de la cuisse.
-La technique assistée par ordinateur: assure des coupes osseuses
très précises et un positionnement parfait de la prothèse.
Ca n'influence pas les suites opératoires, mais probablement la
durée de vie de la prothèse (manque de recul pour en être
sûr). Léger inconvénient actuel: fixation d'un repère
sur l'aile du bassin pendant l'opération, qui laisse une petite
cicatrice à ce niveau.
-Le "mini-open", sorte de micro-chirurgie de la hanche: incision
minuscule avec de très faibles conséquences esthétiques,
suites opératoires encore plus simples. Mais le chirurgien est
tout de même moins à son aise pour opérer. Ca pourrait
nuire à la durée de vie de la prothèse. Bilan nécessaire
dans quelques années. Préférez un chirurgien qui
pratique cette technique depuis plus d'un an. C'est sans doute la chirurgie
d'avenir, comme les endoscopies pour la chirurgie abdominale et du rachis.
Les ennuis:
Toujours les mêmes: complications de l'anesthésie générale,
infection, hémorragie, thromboses.
La luxation de la prothèse est plus particulière à
la hanche, du fait de sa grande mobilité. Elle touche surtout les
opérés handicapés de longue date, dont la musculature
a sévèrement fondu.
Le risque de décès lors de la pose d'une prothèse
de hanche est très faible: 0,29% dans une grande étude de
2001 sur des prothèses posées entre 1969 et 1997. Bonne
nouvelle supplémentaire: ce chiffre est en diminution régulière,
il n'est que de 0,15% sur les prothèses posées depuis 90.
Cela explique que l'on en pose 60.000 en France chaque année, et
jusqu'à un âge avancé. La principale cause de décès
est une défaillance cardio-respiratoire. Attention donc aux coeurs
fragiles.
Auto-transfusion:
2 prélèvements de sang vous sont faits avant une opération
(1 semaine et 2 semaines avant). Ils vous seront réinjectés
pendant ou après cette intervention si le saignement a été
abondant. Ce n'est pas obligatoire car les méthodes opératoires
modernes permettent de récupérer en partie ce saignement
et de vous le réinjecter en fonction de son importance.
Douleurs
après chirurgie:
Voir causalgie
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