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Terminons par les questions, qui résument (pour les pressés)
ou développent (quand vous hésitez sur le numéro de tableau)
notre article.
Vous pouvez également relire les anciennes pages consacrées à la lombalgie et à la sciatique, plus simplifiées.
Vous arrivez chez le médecin avec une lombalgie
ou une sciatique aiguë: Comment devrait se dérouler la consultation?
Question plutôt pour les professionnels de santé qui nous liront,
mais tout le monde peut juger ainsi de la qualité de sa prise en charge.
Même si la cause de la douleur est bénigne (la hernie ne conduit
pas les gens dans la tombe), il est plus facile de s'en persuader si l'on n'est
pas en train de se cogner la tête contre les murs. Le médecin
averti par votre mine peut vous proposer d'emblée une piqûre d'anti-inflammatoire
ou une morphine (si vous êtes accompagné). Cela facilitera l'examen
et vous permettra de réfléchir un peu mieux.
Si vous êtes très contracté, il existe des méthodes
assez rapides pour détendre les muscles. Mais ce sont plutôt les
kinés qui pratiquent, et ont le temps nécessaire. Le médecin
peut avoir intérêt à s'y coller s'il veut vous examiner
un peu en détail et s'il souhaite votre reconnaissance éperdue.
Les médecins manuels le font. Mais si vous avez une inflammation très
importante, ce peut être impossible. Quand on lève une contracture,
il faut penser qu'elle a souvent une bonne raison d'être là, au
départ, et il faut mettre une ceinture lombaire dès la sortie
du cabinet si possible.
Pendant ou après l'examen, écoutez les conseils de verrouillage
lors du changement de position (contracter fortement le ventre).
Démonstration également du réglage dans les 3 axes de
la position de repos, de jour et de nuit, de la posture à la marche
(il faut parfois être très tordu pour se soulager), et les petits
mouvements que vous pouvez démarrer rapidement pour ne pas trop vous
enraidir dans ces positions. Cf La sciatique masque la douleur du dos
La ceinture lombaire: bonne ou mauvaise? De quel type?
Combien de temps?
1) En période de douleur aiguë:
La ceinture a l'inconvénient de ramener à la position milieu,
inconfortable quand on a une hernie latéralisée. Il vaut mieux
dans ce cas la choisir sans baleines et/ou bourrer un peu de coton ou un tee-shirt
en boule sur le côté. Vous pouvez la porter en permanence, y compris
au lit dans la journée, mais ôtez-la souvent pour faire des mouvements
lents et circulaires du bas du dos, tout en essayant de vous auto-agrandir,
en restant dans le secteur tolérable du mouvement. But: entretien de
la microcirculation sanguine, qui favorise le nettoyage de l'inflammation et
de ses résidus.
2) Douleurs chroniques:
La ceinture ne peut pas remplacer les exercices des muscles abdominaux. Elle
ne sera jamais aussi sûre et réactive. Mais si vous n'avez pas
le temps ni l'envie... ou si une journée chargée vous attend
et que vous ne voulez pas prendre de risques... Certains diabolisent excessivement
la ceinture: la dépendance est en fait essentiellement psychologique.
Pas de réel affaiblissement physique causé par la ceinture. Ceux
qui l'utilisent se sentent plus en confiance et sont donc plus actifs grâce à elle.
De toute façon, ce n'est pas confortable au point d'avoir envie de la
garder éternellement.
C'est une bonne idée de la mettre pour un long voyage en voiture. Arrêtez-vous
de temps en temps pour associer des étirements. Changez souvent votre
position sur le siège. Voire changez son inclinaison à la pause.
Modèles de ceinture: différences de rigidité à l'arrière,
de hauteur, d'orientation des bandes souples, de chaleur retenue ou évacuée.
C'est comme une chaussure neuve: vous ESSAYEZ, vous bougez avec. Précisez
l'utilisation que vous comptez en faire au pharmacien ou à l'orthésiste
qui vous la vend: protection au travail, immobilisation stricte temporaire,
soirée dansante (certaines ceintures soignent leur look!!). En fait
il faudrait 2 ceintures dans sa garde-robe: l'une, haute et rigide pour les
phases de douleurs aiguës; l'autre, souple, pour servir de rappel à l'ordre
lors des activités fatigantes.
Le sevrage d'une ceinture se fait naturellement, après une crise, avec
la reprise progressive d'une vie normale, et si possible d'exercices de protection
vertébrale.
Je pense que mon travail est responsable
des douleurs. Le médecin évite le sujet.
La grande omerta de la lombalgie et du contexte professionnel: patient et médecin
campent sur 2 collines voisines et fortifiées: le patient s'est retranché face à l'armée
des contraintes et tracas professionnels, qu'il rend volontiers responsables
de ses lombalgies (20% des lombalgies démarrent en milieu professionnel,
plus de 60% des patients attribuent leurs lombalgies à leur travail,
et plus encore chez les retraités). Le médecin s'est également
retranché face à l'armée des plaignants peu enthousiastes à l'idée
de reprendre une activité physique pénible. Le statu quo s'achète à coups
d'arrêts de travail répétés ou très prolongés.
Alors que le repos n'est pas conseillé dans les lombosciatiques chroniques.
Les choses doivent être dites. Le pronostic d'une lombosciatique repose
moins sur le Lasègue et sur les examens complémentaires que sur
la situation personnelle du patient. C'est un élément incontournable
de la prise en charge. Les douleurs vertébrales chroniques sont plus
fréquentes chez les personnes assises toute la journée que chez
ceux qui ont des activités variées. Les déménageurs,
qui véhiculent des tonnes quotidiennement, consultent rarement chez
le rhumatologue. N'accusez pas LE travail. C'est la façon d'exécuter
ses gestes, leur répétitivité, les positions figées,
mais aussi les efforts à la maison (pic "d'accidents du travail" le
lundi, après les WE de bricolage...), et l'entretien sportif que vous
vous imposez. Il faut voir tout ceci dans le détail. Parfois changer
de boulot est une bonne solution. Mais n'insistez pas sur le prétexte
de la maladie: recyclé dans l'entreprise, vous risquez de finir dans
un placard. Ailleurs, les employeurs ne donnent pas leurs jobs en priorité aux
douloureux chroniques, alors n'en parlez pas.
Plus que la difficulté physique du travail, c'est la façon dont
vous le ressentez comme pénible qui est important. Si ces efforts sont
régulièrement difficiles, c'est que vous n'êtes pas taillé pour
le poste: changez-en ou faites de la musculation pour vous y adapter.
Vous racontez beaucoup de choses dans cet article. Pouvez-vous
indiquer quels sont les points les plus importants?
-Ancienneté des douleurs: ne réclamez pas toute une batterie
d'examens si vos douleurs datent de plusieurs années. C'est au contraire
devant des douleurs récentes et tout à fait inhabituelles qu'il
faut s'inquiéter et enquêter.
-Douleurs nocturnes: pas inquiétantes quand elles sont liées
aux changements de position. Par contre, un réveil systématique
en pleine nuit signe des lésions plus importantes: prise de sang et
radios obligatoires.
-Une douleur vive et précise lors de l'appui sur la bosse d'une vertèbre
est une douleur osseuse, pas discale. Radios obligatoires.
-Sciatique et hernie: Conflit "dur" (impossibilité de décoller
la jambe du lit, raideur marquée du dos, béquilles) ou "mou" (douleur
variable, souplesse conservée de la colonne): c'est l'élément
essentiel du pronostic (chirurgie ou non).
-Morphine facile dans les douleurs insupportables: ce ne devrait plus être
une cause d'opération.
-Paralysie: pas une indication chirurgicale, les dégâts sur le
nerf étant constitués d'emblée. C’est l’évolution
stagnante qui est chirurgicale. Exceptions: les troubles des sphincters et
de sensibilité de la région génitale, urgence opératoire.
-Toujours considérer un traitement "mécaniste" associé aux
anti-inflammatoires et autres calmants. Comportement adapté plutôt
que repos systématique. Traitement "terroriste" de mobilisation
du conflit entre hernie et nerf.
-"Bétonnage" obligatoire du rachis fragilisé: étirements
de l'arrière du dos et musculation des abdominaux sans faire bouger
les vertèbres.
-Adaptation du poste de travail plutôt que repos. Limiter les postures
prolongées. Se décider aux loisirs physiques peu traumatisants.
Vous ne parlez pas
beaucoup des examens complémentaires.
Ils sont volontairement peu évoqués, car ils ne permettent que
rarement de se positionner dans ce schéma diagnostique. Ils ne sont
pas dynamiques (vous ne bougez pas pendant l'examen, la fonction vertébrale
n'est pas analysée, c'est pourtant elle qui est en cause dans beaucoup
de lombalgies). Ils ne datent pas les lésions. Ils ne disent pas si
une hernie est molle ou dure. Leur valeur pronostique est médiocre.
Ils vous inquiètent souvent inutilement (hernie = opération),
peuvent induire une attitude de victimisation vis à vis du travail ou
d'un accident.
Ils sont parfois obligatoires d'emblée: suspicion de lésion osseuse,
tumorale, infectieuse, inflammatoire (une longue liste mais une fréquence
très faible par rapport aux causes mécaniques).
Ce n'est pas l'intensité de votre douleur qui amène à les
pratiquer. Un simple blocage vertébral est très pénible.
La sciatique est une des douleurs les moins supportables, même quand
elle est destinée à disparaître au bout d'une semaine.
C'est l'évolution stagnante ou inattendue malgré un traitement
bien conduit qui les rend nécessaires, dans le but de redresser un diagnostic
ou le confirmer en pré-opératoire.
Ces examens sont: habituellement radios, puis scanner ou IRM, prise de sang
dans certains contextes. L'IRM serait plus facile d'accès qu'elle serait
l'examen de base. Attention, certaines hernies lui échappent: si vous
avez une sciatique seulement en position debout ou assise, on vous demandera
l'antique sacco-radiculographie (ou myélographie) qui nécessite
une injection d'iode par voie de ponction lombaire.
Mon médecin ne va-t-il pas
se vexer si je lui dis ce qu'il faut faire?
Sûrement. La plupart du temps parce qu'il pense que vous vous êtes
informé auprès de la concierge ou en lisant Top Santé,
et que vous n'y connaissez toujours rien. Soyez diplomate. Evitez de parler
tout au long de la consultation: vous n'en tirerez pas grand-chose. Lachez
des petites phrases, déjà pour voir si le médecin n'évite
pas simplement de perdre du temps en vous donnant un minimum d'explications.
Tous les généralistes et les rhumatos voient beaucoup de lombalgiques.
Ils connaissent les bonnes adresses. Vous ne risquez rien à dire par
exemple: "On m'a dit sur un forum que j'avais sans doute une hernie exclue.
Est-ce c'est embêtant?" Vous saurez vite si le médecin s'intéresse
au sujet ou non. Les plus malins vous enverront quêter des détails
chez un spécialiste. Mais ce n'est pas forcément nécessaire.
Des lombalgies et des sciatiques guérissent très bien chez le
généraliste.
Faut-il mettre systématiquement
des semelles pour une différence de longueur des jambes ?
La plupart des gens ont une différence de longueur inférieur
ou égale à 5mm. Elle s'est constituée pendant la croissance,
probablement plutôt à cause d'une utilisation asymétrique
des jambes plutôt que pour des motifs génétiques. Nous
sommes adaptés à cette différence. Il n'est donc pas
logique de la corriger à l'adulte sauf dans 2 circonstances :
-la différence est importante, supérieure ou égale à 20mm
-elle est acquise à l'âge adulte, à cause
d'un traumatisme (fracture, opération) qui laisse
cette différence comme séquelle.
Quel est
le meilleur moment pour se faire opérer
d'une hernie discale ?
2 cas de figure très différents :
1) L'urgence : les douleurs sont telles qu'on n'arrive pas à vous
calmer correctement, ou il existe des signes neurologiques déficitaires
importants d'emblée (paralysie, perte d'urines). Sachez tout de
même dans ce dernier cas que si l'intervention n'est pas réalisée
très rapidement, dans les premières 24H, le bénéfice
final à un an de distance sur les séquelles nerveuses n'est
pas démontré.
2) L'absence d'amélioration : c'est l'indication habituelle, quelle
que soit la sévérité de la sciatique : si elle ne progresse
pas, il faut bien enlever la hernie responsable. Mais toutes les hernies finissent
par guérir, parfois au bout de plus d'un an, et la difficulté pratique
est de savoir combien de temps laisser sa chance à une guérison
sans opération. C'est une affaire personnelle : tolérance
aux limitations physiques causées par la sciatique, situation
professionnelle +++ — un artisan ne peut se permettre la même interruption
d'activité qu'un fonctionnaire —, risques chirurgicaux liés à un
mauvais état de santé général — les risques
propres à la chirurgie du dos sont devenus très réduits
depuis l'avènement de la micro-chirurgie —.
Rappelons enfin que la meilleure indication de la chirurgie discale est la sciatique
et non la lombalgie.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale
et dure 1 heure. Incision de 3cm. Transfusion très rarement nécessaire. 3 à 5
jours d'hospitalisation. Reprise du travail en fonction des efforts physiques
qu'il demande, de 7 jours pour un travail sédentaire à 1
mois pour un travail physique.
Que risque-t-on à se faire enlever une hernie ?
En dehors des complications classiques de toute intervention — infection,
complication d'anesthésie, complication d'une maladie générale
décompensée par l'opération —, cette opération
peut blesser une racine nerveuse (paralysie d'une partie de la jambe),
un gros vaisseau sanguin (hémorragie grave), les méninges
(membranes entourant la moelle épinière -> fuite de liquide
céphalo-rachidien, traitement par colle biologique). Ces accidents
sont devenus rares.
Si la sciatique n'est pas améliorée :
1) Elle n'a pas disparu en post-opératoire : il faut parfois
quelques jours pour que la congestion du foyer opératoire diminue
et que le sciatique se dégage. Si la douleur persiste au bout d'une
semaine, soit elle n'était pas due à un conflit disco-radiculaire
— le bilan pré-opératoire tente de "certifier"
que la hernie est bien à l'origine de la sciatique mais ce n'est
pas toujours catégorique —, soit la hernie n'a pas été complètement
enlevée, ou c'est à un autre étage vertébral
que se situait le conflit. Il faut reprendre les examens rapidement.
2) La sciatique revient au bout de plusieurs semaines ou mois : il
peut s'agir d'une récidive de hernie discale, mais si la douleur
réapparaît progressivement c'est plus souvent une fibrose, c'est-à-dire
une cicatrice opératoire adhérente à la racine nerveuse,
qui l'irrite comme le faisait avant la hernie. Cette situation n'est pas
une indication à réintervenir, contrairement à une
récidive de hernie. La fibrose est une complication très
invalidante, avec une sciatique qui persiste pendant de nombreuses années.
Heureusement, elle est devenue rare avec la micro-chirurgie. C'est l'IRM
qui détermine le mieux la différence avec une rechute de
hernie.
Qu'apportent les nouvelles techniques
opératoires :
endoscopie, laser ?
L'endoscopie permet un abord chirurgical encore plus minime, avec des suites
chirurgicales encore plus simples. Elle demande un apprentissage spécifique
et ne permet pas une aussi bonne visualisation du conflit disco-radiculaire
que la micro-chirurgie classique. Il vaut mieux la réserver aux
hernies latérales et de volume modéré.
Le laser est simplement un instrument de chirurgie différent du
bistouri pour détruire la hernie. Il cautérise mieux mais
doit être manipulé avec précaution. Il n'a pas fait
la preuve d'un intérêt supérieur dans la chirurgie
discale.
L'arthrodèse est la fixation de 2 vertèbres ou plus entre
elles (au niveau de l'arc osseux postérieur) par greffe osseuse
et/ou plaques et vis. C'est un traitement de l'instabilité vertébrale
(spondylolisthésis, arthrose ou discopathie pas encore soudée
par l'évolution naturelle de l'arthrose). Elle est indiquée
dans la lombalgie chronique ou en complément d'une libération
du sciatique, mais ses indications doivent être soigneusement pesées
car on perd une articulation vertébrale et c'est une chirurgie plus
invasive que la simple exérèse d'une hernie discale.
Les cages intersomatiques sont des prothèses que l'on place entre
les vertèbres à l'avant pour améliorer le résultat
d'une arthrodèse en "récupérant" une
hauteur et une inclinaison vertébrale plus normale. Elles nécessitent
un geste chirurgical plus risqué, avec éventuellement un
abord abdominal — une autre incision, mais moins de risque pour
les racines nerveuses en passant par l'avant —.
Georges: "J'ai mal au dos depuis l'âge de 35 ans, j'en ai 67 et j'ai toujours mal. Que puis-je faire?"
Bonjour Georges,
la page principale sur les lombalgies et sciatiques est ici.
C'est un article long qui vous semblera difficile à la première lecture...
mais c'est la rançon pour que vous compreniez mieux vos douleurs que les médecins qui vous traitent !
Vous n'avez certainement pas la même cause de douleur à 67 ans qu'à 35.
Quand on est jeune, les douleurs lombaires sont généralement dues à une altération progressive d'un disque
sous l'effet des multiples petits traumatismes de la vie quotidienne.
Cette phase des douleurs est décrite ici.
Puis avec l'âge le disque perd sa hauteur, sa souplesse, et l'on est davantage gêné par les déformations des rebords vertébraux autour de ce disque usé:
C'est l'arthrose vertébrale, surtout pénible quand elle commence à irriter les racines nerveuses sciatiques, tableau décrit ici.
La douleur à votre âge provient de 3 choses:
-Les dégâts vertébraux, sur lesquels on ne peut malheureusement pas revenir, on n'a pas les pièces de rechange !
-l'ancienneté des douleurs et la diminution des activités physiques obligatoires après la retraite réduisent le tonus de la musculature vertébrale -> la colonne abîmée est moins protégée et subit davantage de contraintes -> il faut toujours envisager un programme de remise en condition physique, à base d'étirements et de musculation (avec l'aide d'un kiné éventuellement, mais choisissez ceux qui font de la gym, pas des électrodes ou des massages...)
-La colonne est une zone très riche en nerfs -> les douleurs sont mauvaises conseillères: elles sont fortes même en l'absence de dégâts récents. Les douleurs cicatricielles, anciennes, doivent être ignorées (de préférence à l'aide de calmants) pour faire malgré tout la remise en condition physique, qui apporte de nouvelles sensations à vos nerfs et "règlent" en quelque sorte votre système nerveux. Après ce genre de traitement, vous avez encore des douleurs, mais elles redeviennent "normales", c'est-à-dire survenant parce que vous avez trop forcé.
L'idéal pour cette remise en condition est de la faire dans une piscine tiède et peu profonde et de faire de la "brasse sur le dos" (faites la planche sur le dos et chassez vigoureusement des bras et des jambes vers le bas, comme un poulpe), qui détend très bien et sans risque le bas du dos. Renseignez-vous s'il y a une piscine municipale dans le secteur, pour savoir s'il y a un créneau "bébés-nageurs": un peu tard pour vous inscrire ;-)) mais l'eau est généralement chauffée très agréablement et vous en profiterez si vous utilisez le créneau ouvert au public juste après.
Vous pouvez utiliser en complément: l'ostéopathie douce, les cures thermales, les antalgiques purs (pas d'anti-inflammatoires). Les poussées d'arthrose se manifestent par des douleurs inhabituellement fortes et permanentes, y compris la nuit: ce sont les seules qui justifient des infiltrations chez le rhumatologue, sinon elles sont peu efficaces.
Cordialement
Dr JPL
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