Infiltrations Mise à jour 7/07Voyez cet article sur le blog en 2011
Brochure info ponction infiltration
Voir également les notices sur infiltrations et autres actes interventionnels du service du Pr Berenbaum
Faut-il
craindre une infiltration?
En quoi ce traitement consiste-t-il?
Il s'agit d'injecter le médicament directement à l'endroit
où l'on souhaite qu'il agisse. Le principe est séduisant
mais vous devinez tout de suite l'un de ses inconvénients: le médecin
pique souvent, par définition, à l'endroit où ça
fait mal! Ce n'est pas toujours vrai, en particulier quand le problème
à traiter se situe à l'intérieur d'une cavité
(articulation, bourse de glissement, canal vertébral...): du moment
que la pointe de l'aiguille est dans cette cavité, le produit se
répartira correctement à l'intérieur, et le médecin
peut choisir alors l'abord qui lui paraît le plus facile.
Le médicament habituellement infiltré
est un dérivé de la cortisone. La cortisone a de
nombreux avantages: c'est une hormone naturelle, dotée d'excellentes
propriétés anti-inflammatoires. Sa non-toxicité permet
d'augmenter la dose et de majorer son action selon les besoins. Tandis
que les anti-inflammatoires courants (dits "non-stéroïdiens"
par opposition aux "stéroïdes" qui sont les dérivés
de la cortisone) deviennent rapidement dangereux si on dépasse
la dose maximale, avec un effet sur l'inflammation qui sature.
La cortisone ayant un effet anti-allergique, ses dérivés
inhibent l'éventuel effet allergisant que pourraient avoir, soit
eux-mêmes soit un produit associé dans l'injection. Il n'y
a pas d'accidents digestifs avec la cortisone. Elle est autorisée
pendant la grossesse.
Enfin il est facile et bon marché de fabriquer les dérivés
retards de la cortisone.
Les inconvénients sont liés à la majoration des autres effets de l'hormone:
Elle
augmente le taux de sucre dans le sang, pouvant révèler
un diabète latent ou déséquilibrer un diabète
existant. Attention, elle ne déclenche pas le diabète:
si votre taux de sucre a bondit après une infiltration alors qu'il
était à peu près normal auparavant, c'est que vous
avez un diabète dit de surcharge, que votre organisme compensait
jusque là par une augmentation de production d'insuline, et l'injection
d'une hormone à effet contraire a mis fin à cet équilibre
précaire. Cela se serait produit tôt ou tard.
Quand le diabète est connu et bien équilibré par
le traitement, la cortisone peut être utilisée. Le déséquilibre
sera transitoire, sur 2 à 3 semaines, sans incidence sur une maladie
dont les complications sont à long terme, à condition de
ne pas répéter trop souvent ces infiltrations. Les rares
ennuis viennent des diabètes méconnus ou mal traités:
si le taux de sucre est déjà élevé au départ,
la cortisone peut le faire monter jusqu'à provoquer des troubles
de conscience.
La cortisone entraîne une rétention
d'eau et de sel par l'organisme. Cela peut entraîner des ennuis
si vous souffrez d'hypertension ou d'insuffisance cardiaque, mais c'est
très exceptionnel dans le cadre de l'effet bref d'une infiltration.
Là encore, les médecins doivent se méfier des hypertendus
et cardiaques méconnus.
Injecté trop superficiellement, un dérivé retard
de la cortisone peut entraîner une atrophie cutanée: la peau
est décolorée, amincie et d'aspect fragile, sur une petite
zone. C'est un incident rare, souvent lié à la trop grande
répétition d'infiltrations au même endroit. Le préjudice
est esthétique.
Enfin les effets à long terme de la cortisone, accentuation de
la perte osseuse, majoration du risque de cataracte, modifications de
l'aspect physique, ils ne concernent pas les infiltrations qui sont un
traitement de courte durée.
Une
réaction douloureuse survient assez fréquemment après
l'infiltration. Elle est d'intensité très variable. Elle
peut être sévère, ce qui nuit à la réputation
générale de ce type de traitement. Les seules réactions
réellement préoccupantes sont celles qui surviennent à
distance (une semaine ou plus) de la piqûre et à début
insidieux: elles sont très rares mais peuvent signaler une infection,
il faut donc reconsulter sans hésiter votre médecin. Les
réactions habituelles surviennent dans les 12 heures, augmentent
très vite d'intensité et disparaissent spontanément
en 24 à 72 heures. Elles correspondent à une réaction
dite "microcristalline": le produit injecté est sous
forme de petits cristaux d'un dérivé de la cortisone, qui
ont l'avantage d'une dissolution lente et donc d'un effet retard: cela
évite le renouvellement quotidien du produit par injection comme
dans les traitements anti-inflammatoires classiques. Mais avant que ces
cristaux soient dissous, il peuvent entraîner une irritation locale
parfois vive.
Comment réagir?
Normalement le médecin vous avertit de la possibilité de
cette réaction. Sa fréquence varie selon le type d'infiltration
pratiqué. Elle est très rare quand le médecin injecte
dans une cavité déjà remplie de liquide (articulation
gonflée), plus fréquente quand l'infiltration se fait dans
des espaces moins distensibles, si elle a été difficile
ou si l'endroit à infiltrer est très enflammé (il
est judicieux dans ce cas de faire un pansement
alcoolisé la veille au soir).
Si vous n'étiez pas prévenu, téléphonez à
votre médecin pour vérifier que cette réaction ne
soit pas anormale. Sinon, suivez les conseils qu'il vous a donné
et passez le cap difficile à l'aide de calmants et d'anti-inflammatoires.
Si la douleur est très vive, le mieux est d'appliquer du froid
par intermittence, soit de la glace à travers un linge, soit plus
pratique une compresse thermique
que vous gardez au congélateur. Un pansement alcoolisé peut
être aussi utile.
Sur le moment vous regrettez vivement d'avoir subi ce méchant traitement,
mais si l'indication est bonne et le geste bien réalisé,
la réaction douloureuse disparaît complètement au
bout de 3-4 jours et votre douleur habituelle avec.
Ce qu'il faut retenir: La réputation générale des
infiltrations est ternie par les réactions douloureuses qui peuvent
les accompagner et par le fait d'injecter un dérivé de la
cortisone. Pourtant, cette dernière crainte est injustifiée,
car l'amalgame est fait à tort entre les traitements par voie orale
de cortisone, souvent prolongés et à dose conséquente,
et les infiltrations qui sont des traitements brefs, sans effet général
habituel tant qu'ils ne sont pas répétées outrancièrement.
Le produit injecté n'est pas toujours de la cortisone.
Dans l'arthrose par exemple, les hyaluronates sont devenus
les plus utilisés: pas d'effets secondaires médicamenteux,
longue durée d'action, effet de fond.
Infiltrations
radio-guidées:
Certaines infiltrations sont de réalisation délicate: les
repères anatomiques ne sont pas perceptibles (infiltrations sur
le côté de la colonne vertébrale), ou sont déformés
par l'arthrose, ou l'articulation est très petite, ou il y a des
structures sensibles voisines qu'il faut éviter de piquer (vaisseaux,
nerfs), ou encore le produit injecté est très agressif et
le médecin doit être certain d'être dans l'articulation.
Le contrôle radioscopique de l'injection devient souhaitable voire
indispensable. Il permet de suivre le cheminement de l'aiguille sous plusieurs
angles et éventuellement d'injecter un produit radio-opaque pour
vérifier dans quel espace on se trouve avant d'envoyer l'anti-inflammatoire.
Cette technique n'est pas à utiliser systématiquement pour
toutes les infiltrations. Ses inconvénients sont: geste plus long
(réalisé sous anesthésie locale pour que le confort
reste bon), exposition aux rayons X, risque d'allergie si l'on utilise
un produit iodé radio-opaque.
Elle sera utilisée en première intention dans certaines
infiltrations vertébrales, du corps du pied, du bassin, et quand
le médecin utilise des produits caustiques (synoviorthèses
dans les arthrites).
Elle sera utilisée en seconde intention en cas d'échec d'une
infiltration habituelle dont l'indication semblait pourtant bonne.
Conditions
d'asepsie pour réaliser une infiltration:
Le port des gants n'est pas obligatoire: il n'a pas démontré
qu'il diminuait le risque d'infection. Il n'affranchit pas l'opérateur
d'une faute technique. Les gants peuvent gêner ceux qui n'ont pas
l'habitude d'en porter et les pousser au contraire à une faute.
Ils gênent la palpation fine et rendent le repérage anatomique
moins précis. La plupart des rhumatologues n'en utilisent pas.
La non-utilisation des gants est plus discutable pour les ponctions ou
infiltrations profondes, comme l'articulation de la hanche, car les conséquences
d'une infection sont potentiellement plus graves. Mais là encore,
c'est un principe de précaution car il n'y a pas d'étude
démontrant que le port de gants réduit le risque.
Le port d'un masque et d'une casaque (coiffe cachant les cheveux) relève
pareillement d'un principe de précaution et leur utilité
n'est pas démontré. Ils dépendent des habitudes personnelles
de l'opérateur. Celui-ci peut être partagé entre l'envie
de rassurer son patient par un flot continu de paroles pendant la piqûre,
ce qui génère sans doute une quantité plus importante
de microgouttelettes de salive dans l'air ambiant, et le fait d'être
avare de paroles, ce qui dispense d'un masque mais nuit à la relation
avec son patient.
L'antiseptique utilisé est aussi affaire d'habitude. Le colorant
ne sert qu'à visualiser la zone désinfectée. Certains
antiseptiques très connus sont puissants mais mettent plusieurs
dizaines de secondes à agir, il faut connaître leurs caractéristiques
et observer le délai nécessaire avant la 1ère piqûre.
Il faut bien désinfecter les anfractuosités de la peau en
appuyant fermement la compresse imbibée de désinfectant
et en frottant sur place au point de piqûre. On continue la désinfection
autour en évitant de repasser au même endroit.
Les complications infectieuses des infiltrations sont exceptionnelles.
De ce point de vue, les traitements médicamenteux prolongés
qu'elles remplacent sont sans doute plus dangereux, par leurs accidents
digestifs et allergiques en particulier*.
Notice d'information éditée par le Conseil National de Rhumatologie:
Votre
rhumatologue vous propose, afin de traiter votre pathologie, un traitement
par injection locale, communément appelé infiltration.
1) Qu'est-ce qu'une infiltration?
Il s'agit de l'administration locale, par injection, d'un médicament
destiné à agir au contact de votre lésion rhumatologique,
par exemple:
-autour d'un tendon pour une tendinite;
-dans la cavité articulaire pour une arthrose ou une arthrite inflammatoire;
-au niveau de la colonne vertébrale pour une lombalgie ou une lombosciatique.
Ainsi le traitement appliqué directement au sein des lésions
ou à leur proximité immédiate, éventuellement
avec l'aide de la radiologie, aura une action thérapeutique bien
plus efficace qu'un traitement par voie générale (qui peut
néanmoins vous être prescrit à titre complémentaire).
2) Quels sont les produits utilisés?
-Le plus souvent, il s'agit d'une suspension micro-cristalline d'un corticoïde
(anti-inflammatoire puissant) destinée à traiter localement
une inflammation ou une congestion;
-dans d'autres cas, il s'agit d'un anesthésique local, afin de
faire disparaître la douleur. On peut aussi utiliser un mélange
des deux;
-enfin, il peut s'agir d'un produit de visco-supplémentation, injecté
au cours de certaines arthroses (du genou par exemple).
3) N'oubliez pas de signaler à votre rhumatologue toute affection
ou symptôme dont vous pourriez souffrir, et en particulier:
-si vous êtes diabétique: certains produits d'infiltrations
peuvent modifier l'équilibre de votre traitement, ce qui nécessite
une surveillance plus attentive;
-si vous suivez un traitement pour une hypertension artérielle
ou pour une maladie cardio-vasculaire;
-si vous suivez un traitement anticoagulant ou fluidifiant du sang;
-si vous avez actuellement une maladie infectieuse, ou si vous avez eu
une fièvre ou une infection cutanée;
-si vous êtes allergique ou sujet aux malaises;
-si vous souffrez ou avez souffert d'un ulcère gastrique ou duodénal;
-si vous êtes enceinte ou si vous allaitez.
Toutes ces situations ne sont pas des contre-indications formelles à
l'infiltration, et votre rhumatologue en tiendra compte pour juger de
l'opportunité de réaliser l'injection, ou de la nécessité
de prendre des précautions supplémentaires ou d'effectuer
une surveillance plus particulière.
4) Quels sont les risques?
Lorsque l'infiltration est effectuée par un praticien entraîné
(l'infiltration est un geste habituel pour votre rhumatologue), les risques
sont extrêmement minimes.
-La complication la plus sérieuse est la survenue d'une infection
au point d'injection, provoquant une arthrite septique ou un abcès.
Son risque est estimé à moins d'une pour 71.000 infiltrations.
Aussi votre rhumatologue prend-il des précautions particulières
d'asepsie, en désinfectant soigneusement la zone d'injection. Si
malgré tout l'infection se produisait, elle se traduirait par un
gonflement très douloureux et chaud, avec souvent une fièvre,
dans les jours suivants. Il faudrait dans ce cas prévenir aussitôt
votre rhumatologue qui mettrait en route le traitement approprié;
-parfois peuvent survenir des flushs: rougeurs du visage survenant par
bouffées avec une sensation de chaleur et parfois des maux de tête.
Ces incidents sont bénins et disparaissent habituellement sans
traitement en quelques jours. S'ils persistaient ou étaient importants,
rappelez votre rhumatologue;
-on observe quelquefois une réaction locale douloureuse dans les
heures qui suivent l'injection. Elle cède habituellement avec un
traitement antalgique, ou spontanément. Il est préférable
d'en avertir votre rhumatologue;
-une infiltration très superficielle peut, mais très rarement,
laisser une marque au niveau de la peau: une dépigmentation, ou
une fonte de tissu graisseux sous-cutané, habituellement réversibles;
-comme pour toute injection, une allergie, un malaise ou même un
choc anaphylactique sont toujours possibles, mais ils sont très
rares avec ces types de produits;
-les autres effets secondaires connus des traitements corticoïdes
par voie générale ne se produisent jamais avec les infiltrations
(à moins de dépasser de très loin les quantités
habituelles): troubles endocriniens, troubles digestifs, déminéralisation
du squelette, troubles cutanés, oculaire, etc. n'ont jamais été
observés à la suite d'une utilisation normale des infiltrations.
Votre rhumatologue est le meilleur expert pour choisir le produit d'infiltration
le plus approprié à votre pathologie, pour choisir le nombre
et la durée des injections nécessaires à votre traitement.
Il est prêt également à discuter avec vous de tous
les points qui n'auraient pas été éclairés
suffisamment par la présente notice.
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