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Manipulations vertébrales Mise à jour 11/03

Est-il prudent de voir directement un manipulateur ou faut-il voir son médecin d'abord?
Faut-il voir un manipulateur médecin ou non-médecin?

Ce site est fait par des rhumatologues mais le corporatisme en est absent. Notre but sera toujours de présenter une information objective. Depuis 2002, le diplôme d'ostéopathie est reconnu en France. La situation demeure floue pour de nombreux manipulateurs non-médecins car les formations ne sont pas toutes reconnues. Il n'y a toujours pas de remboursement par la Sécurité Sociale, sauf dans le cadre d'une consultation médicale. La plupart des ostéopathes "cotés" ne désirent pas ce remboursement, qui les obligeraient à revoir leurs honoraires à la baisse et à subir un contrôle sur leur activité. Les médecins empruntent le même chemin, dans un contexte de stagnation des tarifs conventionnés avec la sécu: ceux qui se lancent dans l'ostéopathie quasi-exclusive ont tendance à se déconventionner complètement, ne permettant plus le remboursement des soins, et créant de fait une médecine à 2 vitesses. Est-ce normal? Nous en discutons ici.
Le succès des manipulations repose essentiellement sur l'habileté manuelle, pas sur des connaissances théoriques. Les connaissances sont importantes pour comprendre ce que l'on fait, et donc pour transmettre ces connaissances. Un manipulateur faiblement intéressé à l'anatomie et aux méthodes scientifiques peut avoir une bonne compétence pratique, une habileté de bidouilleur. C'est le rebouteux de campagne qui rend bien des services depuis des décennies malgré l'hostilité de la médecine traditionnelle. Celle-ci aurait mieux fait de s'y intéresser plus tôt, et, au lieu de faire du dénigrement systématique, d'encadrer ces pratiques. Il a fallu attendre en France un Robert Maigne pour qu'un éclairage scientifique soit enfin apporté à cette médecine particulièrement populaire.
Certains manipulateurs sont cependant des mécaniciens sans formation d'ingénieur: les plus honnêtes n'expliquent pas comment marchent leurs techniques, les autres fabriquent des théories d'autant plus impératives qu'elles sont ésotériques! Ils transmettent des "trucs", qui ne fonctionnent que s'ils sont reproduits de façon strictement identique et dans une situation rigoureusement analogue. Leur expérience personnelle, plus vaste, n'est pas transmissible parce qu'eux-mêmes ont bien du mal à codifier ce qu'ils font. Un anatomiste, qu'il soit médecin ou non, peut faire un compte-rendu compréhensible et transmissible: "j'ai mis en tension tel muscle, j'ai mis en raccourcissement tel autre...". Un physiologiste peut commencer un début d'explication: "telle action réduit le signal douloureux de tel nerf", "tel étirement rééquilibre l'axe de fonctionnement de telle articulation...". Disons-le tout net: aucune explication claire et définitive n'a encore été donnée aux effets des manipulations. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la façon dont les manipulations opèrent. Les connaître permet de comprendre comment manipuler voire s'auto-manipuler avec succès, au-delà des effets de manche dont aiment à s'entourer certains thérapeutes à chapeau pointu.
Pour les adhérents: Le mode d'action des manipulations
Un médecin peut être un très mauvais manipulateur, un non-médecin habile peut trouver sans aucune connaissance préalable comment faire céder des douleurs vertébrales. Intuitivement on peut même penser que ce sont plutôt ceux qui s'orientent vers les métiers manuels de la médecine (les kinés) qui seraient plus doués que ceux qui choisissent les bouquins. Ce n'est pas si simple car intervient aussi la réussite aux études: des étudiants brillants au concours de médecine auraient pu faire de bons kinés, d'autres choisissent la kiné parce qu'ils ont raté médecine ou professeur d'éducation physique mais ne sont pas forcément de bons manuels. En fait aucun diplôme ne permet actuellement de sélectionner les thérapeutes manuels les plus compétents. C'est une méthode trop empirique. La seule "notation" est le degré de satisfaction des personnes traitées, ce qui est important mais trop vague pour être quantifié. Nous ne conseillerons donc pas de faire réaliser la manipulation par un médecin plutôt qu'un non-médecin. C'est une affaire de personne, et aussi de confiance car il n'est pas bon d'être crispé si l'on doit se faire manipuler.
Les choses sont différentes quant à l'indication de la manipulation. Certains manipulateurs non-médecins ne sont pas formés à reconnaître les cas à ne pas toucher. Aux Etats-Unis où l'ostéopathie a depuis longtemps une reconnaissance officielle, les ostéopathes ont une formation médicale complète, avec 4 années d'étude des sciences fondamentales. Seule une partie fait réellement des manipulations par la suite, les autres exerçant une médecine tout à fait classique. Ce n'est pas le cas des ostéopathes non-médecins en France, qui ont suivi pour la plupart des formations très détaillées et très performantes, mais où la médecine manuelle est considérée comme universelle, et où le dogme a tendance à remplacer la réflexion et le consensus. Ces ostéo sont donc très recentrés sur les manipulations. Beaucoup cependant prennent leurs distances vis à vis des dogmes, leur expérience personnelle les y incite. Il y a toujours des bons et des mauvais résultats. Mais en cas de doute, ils ne peuvent pas prescrire les examens qui permettraient d'y voir plus clair, n'étant pas intégrés au réseau classique de santé.
Globalement en France, il y a peu d'accidents ou de retards diagnostiques dus aux ostéopathes non médecins. Les médecins se font bien sûr des gorges chaudes de ces accidents, mais combien de personnes meurent chaque année de la prise de médicaments non strictement indispensables?
Le faible nombre d'accidents vient cependant du fait que les français ont encore peu tendance à aller voir un non-médecin pour un problème qui n'a pas reçu de diagnostic. Les ostéos voient en grande majorité des gens qui sont de bonnes indications à leurs techniques. Autant il est nécessaire que les médecins traditionnels soient mieux formés aux indications des techniques manuelles, autant il ne faudrait pas que les ostéo non-médecins soient utilisés comme diagnosticiens généralistes. Nous reparlerons des risques plus loin.
La première fois, il est préférable qu'un médecin, habitué aux problèmes vertébraux et sans à priori négatif sur aucun traitement, fasse les examens nécessaires, établisse un diagnostic et conseille sur le traitement le plus adapté. Si celui-ci comporte des manipulations, vous êtes libre de les faire chez le thérapeute qui vous inspire le plus confiance, et peut-être que l'avis de vos amis et voisins sera plus utile que les diplômes que vous verrez accrochés aux murs...
Reproche principal à (certains) manipulateurs non-médecins: ne pas chercher à s'intégrer dans un réseau de santé. Il est pourtant très facile de prendre son téléphone pour appeler le médecin traitant, ou conseiller au patient d'aller le voir pour faire des examens. Les freins: on est placé dans la situation du "sauveur" par le consultant, on demande un tarif un peu élevé (et non remboursé) pour un simple avis (mais on peut nuancer). C'est pourtant le travail en équipe qui permet d'éviter les erreurs. Rien ne vaut le bon vieux "staff" sur les cas difficiles.
Reproche principal à (certains) médecins: ne pas connaître les indications des manipulations et diaboliser tous les manipulateurs non-médecins. S'ils ne manipulent pas eux-mêmes, ils se privent d'une facette importante du traitement des affections vertébrales.


En dehors des techniques manuelles, que penser des conceptions des ostéopathes, étiopathes, chiropracteurs... ?
C'est là où le conflit avec l'Académie de Médecine se polarise. Ces cadres théoriques ont été créées par des mécaniciens inventifs, pas des ingénieurs, sur la base de constatations ponctuelles. C'est malheureusement à l'opposé de la démarche scientifique qui consiste à proposer, à partir de la théorie, des expérimentations capables de la confirmer ou de l'infirmer. Ces expériences n'existent pas et c'est dommage, car on ne peut nier l'effet placebo important d'une manipulation, geste qui peut être perçu comme aussi invasif qu'une injection (dans les études comparant l'infiltration d'un produit actif à de l'eau salée, l'effet placebo de la piqûre est considérable). Sans respecter la démarche scientifique, les ostéopathes et apparentés ont néanmoins bâti une école de pensée qui déborde largement le cadre des douleurs vertébrales. 2 éléments à décharge: un courant se fait jour pour remettre en question les dogmes et rationaliser les conceptions des précurseurs historiques; et il faut admettre que la démarche scientifique classique est très mal adpatée aux techniques manuelles: il est difficile de codifier l'affection et le traitement administré, c'est-à-dire appliquer un traitement strictement identique à des personnes présentant strictement la même affection, et le comparer chez un nombre suffisant de patients à un simulacre réaliste... mais pas efficace (sur quels critères?).
Certaines douleurs en apparence viscérales peuvent avoir pour origine un problème vertébral (voir douleur abdominales, thoraciques). Réciproquement certaines affections des viscères peuvent se révéler par des douleurs en apparence musculaires ou vertébrales. Certains ostéopathes sont capables de faire la différence entre une maladie réellement accessible aux manipulations ou non. Mais ce n'est pas une formation très répandue. C'est dangereux d'aborder les maladies viscérales sous l'angle de la médecine manuelle, car le risque est grand de négliger une affection grave et de rater un traitement efficace. Un retard de traitement n'a jamais de conséquences vitales dans les indications de la médecine manuelle, contrairement à celles de la médecine classique.
Nous conseillons donc pour vos troubles digestifs, pulmonaires, palpitations, douleurs corporelles diverses, de toujours commencer par faire un bilan médical classique. Celui-ci va éliminer une maladie grave. Ce n'est pas toujours facile. La médecine répertorie toutes les maladies mais le diagnostic est parfois difficile et peut demander du temps. L'évolution permet souvent d'y voir clair. L'absence de nouveaux symptômes est généralement rassurante, même si les troubles initiaux persistent. Si les médecins vous affirment qu'il ne se passe rien de grave, libre à vous de tater de la médecine manuelle voire des patamédecines. Vous entrez dans le domaine des croyances, mais au moins vous n'avez pas perdu une chance de vous faire mieux soigner.
L'antagonisme entre manipulateurs non-médecins et médecine classique repose moins sur un conflit d'intérêts que sur la mauvaise formation des médecins en France à reconnaître et à traiter les problèmes de blocages vertébraux. Ils conseillent rarement les manipulations et autres traitements physiques à base d'étirements quand il le faudrait. Il est vrai qu'il est difficile de prescrire ces traitements encore mal codifiés sans les connaître bien soi-même. Un bon thérapeute manuel est un artiste qui utilise les outils à sa disposition en fonction de ce qu'il trouve, comme un sculpteur suit les veines du bois pour révéler une création qui est déjà en partie dans son matériau. Cela explique les résultats très variables selon la personne qui officie.

De plus, le manipulateur n'agit pas que par des moyens physiques. Une séance vous place dans un état de détente qui est un véritable état d'hypnose plus ou moins profonde. Dans cet état second, le discours lénifiant du thérapeute soutient considérablement le traitement manipulatif proprement dit en vous persuadant que votre colonne peut refonctionner normalement après ces quelques ajustements. Les manipulateurs sont donc aussi des psychothérapeutes (comme la plupart des gens qui s'occupent des douleurs physiques et morales), mais la plupart utilisent ces méthodes sans avoir conscience de la façon dont elles interviennent. Ils préfèrent parler de "flux céphalo-rachidiens" et autres fantaisies sans fondement scientifique. Beaucoup de thérapeutes manuels très compétents sont ainsi incapables d'expliquer clairement comment ils soulagent leurs patients, car ils se rendent bien compte que leur action ne se résume pas à faire craquer des vertèbres. Les conséquences sont celles d'une séance d'hypnotisme: le patient déballe facilement les aspects les plus intimes de sa vie, que parfois il n'a avoué à personne d'autre jusque là. Il ressent un soulagement immédiat, dès la fin de la séance. Il peut au contraire en retirer un malaise, voire réagir très négativement, quand les mots qu'il ne fallait pas ont été prononcés lors de cet état particulièrement réceptif. Il faut aussi se méfier des séances qui n'ont pas été "fermées", car le manipulateur ne connaît pas forcément ces notions: s'il ne vous rend pas la plénitude de vos sensations à la fin de la séance, vous pouvez rester dans un état second, et arriver chez vous sans vous souvenir du tout du trajet!

L'effet placebo est également d'importance considérable dans les thérapies manuelles. Ce n'est pas un effet purement mental. Il déclenche d'authentiques réactions bénéfiques (si vous êtes réceptif au discours du thérapeute) ou néfastes (si vous êtes sceptique et inquiet) dans votre corps. Vous vous auto-améliorez (ou auto-aggravez). Lisez cette étonnante information sur l'effet placebo. C'est par ce biais que vous pouvez être soulagé... sans même avoir été touché!

Une nouvelle page détaillée sur l'ostéopathie

Se soigner par l'ostéopathie, du Dr Gilles Mondoloni
La bible pour le grand public !

Illustré de nombreux exemples, ce guide permet de comprendre les fondements de l'ostéopathie et ses différentes applications. Chaque indication est présentée dans le détail, complétée par des informations pratiques: quand consulter, nombre de séances, contre-indications éventuelles.

Le plus : Des exercices d'auto-ostéopathie vous permettront de prévenir les premières douleurs ou d'entretenir le résultat.
Prise en charge, législation, adresses: toutes les réponses pour choisir en connaissance de cause un thérapeute si nécessaire.

La chiropratique:
A l'heure où l'ostéopathie utilise de plus en plus de techniques indirectes et antalgiques pour éviter les incidents des manipulations, la chiropratique devient la spécialité la plus centrée sur la manipulation vertébrale. La lésion de base en chiropratique est la subluxation vertébrale. Le traitement est une mobilisation très sèche et courte, contrairement aux autres techniques qui utilisent généralement des bras de levier plus importants.
Le site des chiropracteurs français, qui s'efforce de codifier et rationaliser cette pratique.
Le guide sceptique de la chiropratique, en anglais, mais vous pouvez utiliser un traducteur en ligne: celui de Voila ou de Altavista

Quels sont les risques des manipulations?
Le risque le plus fréquent est le réveil de votre douleur habituelle. C'est habituellement temporaire, de quelques heures à quelques jours. Ce peut être plus durable. En mobilisant la zone de conflit, le résultat n'est jamais parfaitement prévisible. Il faut que la personne traitée soit prévenue, et que le thérapeute reconnaisse un résultat défavorable, qui ne met pas forcément sa compétence en cause.
L'accident grave d'une manipulation cervicale est l'accident vasculaire cérébral: troubles de sensibilité, coordination, langage, vision... ne disparaissant qu'1 fois sur 5. Il peut survenir immédiatement ou dans les 48 heures. Aucun signe prédisposant n'a été mis en évidence. L'accident est imprévisible. N'en retirez pas une appréhension extrême si vous devez vous faire manipuler. Ces accidents sont tout à fait exceptionnels. Une centaine de cas ont été publiés dans la presse scientifique depuis le début des manipulations dans les années 30. Il y en a eu certainement davantage, mais cela reste très inférieur au risque que vous prenez en avalant des médicaments même anodins en apparence, ou en conduisant votre voiture!
L'accident le plus sévère d'une manipulation lombaire est la mobilisation défavorable d'une hernie discale aboutissant à une sciatique très douloureuse ou paralysante, ou un syndrome de la queue de cheval (troubles des sphincters, urgence chirurgicale). Il est en fait fréquent de voir un banal lumbago transformé en sciatique après une manipulation. Le lumbago est généralement du à une migration de fragment discal, qui peut déjà être une hernie, mais qui n'est pas au contact d'un nerf sciatique. La manipulation peut justement l'amener au contact. Il ne s'agit souvent pas de sciatique violente, mais elles peuvent traîner longtemps. La plupart du temps on n'ose pas vous remanipuler, ou vous avez déjà changé de thérapeute, échaudé par le résultat, et êtes revenu à un traitement plus classique par anti-inflammatoires ou infiltrations. Pourtant une nouvelle manipulation serait sans doute le traitement le plus radical, car le problème est essentiellement mécanique et peu accessible aux médicaments**. Nous sommes au coeur d'une controverse: faut-il manipuler ou non en cas de hernie discale? Beaucoup de médecins pensent que non, à cause de ces sciatiques paralysantes qui peuvent survenir. En fait ces accidents sont très exceptionnels si l'on pense au nombre de personnes qui sont manipulées avec succès sans avoir eu de scanner au préalable et qui ont probablement une hernie discale. Nous ne conseillons d'ailleurs pas de faire un scanner systématiquement avant de manipuler: la présence d'une hernie n'est pas une contre-indication formelle et il n'y a pas de caractères précis au scanner qui permettent de déterminer le risque d'accident. Les contre-indications aux manipulations ne sont pas écrites: c'est l'expérience et l'examen clinique du thérapeute qui lui permettent de savoir ce qu'il peut faire. Ayez donc affaire à une personne compétente pour un traitement qui est, plus que les autres, opérateur-dépendant.
Voyez aussi: Pour les adhérents: Vous n'avez pas eu de radios avant une manipulation. Est-ce normal?

Pr Robert Maigne
Maigne est le premier médecin français à s'être intéressé aux médecines manuelles sous l'angle scientifique. Il a sorti de l'opprobe un secteur essentiel de la prise en charge de l'appareil locomoteur, décrié par ses pairs parce que "rebouteux" et non scientifique, et pourtant tellement quotidien... Lui-même fut l'objet d'ostracisme de la part de ses collègues, avant que ses travaux obtiennent enfin la reconnaissance qui leur est due. Actuellement l'école Maigne a une réputation internationale. Elle est reconnue comme le meilleur centre européen de formation aux médecines manuelles. Elle est internationalement celle qui a bâti le meilleur cadre scientifique pour expliquer des méthodes manuelles qui font la démonstration de leur efficacité au quotidien, en les dépoussiérant des justifications souvent farfelues qui les accompagnent.

Adresses:
Ordre des médecins 01 53 89 32 00
Union fédérale des ostéopathes non-médecins 04 75 25 79 04
Association française de chiropratique 01 45 55 24 18
Fédération européenne des ostéopathes 03 88 37 04 76


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